DOSSIER DU CANDIDAT

IDENTIFICATION
Nom :		Prénom :
Adresse :		Ville :
Province :		Code postal:
Téléphonemaison :	(……)	Cell  Paget 	( )
Téléphonebureau :	( ) poste	Autres :	Nom : ____________________________________
Date de naissance			( )
	(jour/mois/année)
Adresse de courriel :

DOSSIER ACADÉMIQUE
Formation académique Photocopie(s) de diplôme(s) et/ou attestation(s) s’il y a lieu
Formation en danse Photocopie(s) de diplôme(s) et/ou attestation(s) s’il y a lieu
Nombre d’années d’enseignement en danse de ligne
Endroit(s) où vous avez enseigné Lettre(s) d’attestation s’il y a lieu		1.
		2.
		3.
		4.
		5.
Association(s) dont vous êtes membre Photocopie(s) carte(s) de membre ou attestation(s) s’il y a lieu		1.
		2.
		3.
		4.
		5.
PARRAINAGE
Êtes-vous parrainé ? Oui  Non 
Si oui, remplissez les cases suivantes
Nom du professeur :
Nom de l’école : (s’il y a lieu)
Adresse :
Ville :			Code postal :
Tél maison :	( )		Cell/paget :	( )
Tél bureau :	( )		Autres :	( )
Je, confirme par la présente, accepte de parrainer ______________________________ _____________________________________________ ______________________________ Signature du parrain Date

Veuillez faire parvenir votre dossier du candidat et votre chèque à la comptabilité

A/S M. Jacques St-Onge, 920, Lionel-Racine, Sherbrooke (Québec) J1J 4L6

______________________________________ ______________________________________

Signature candidat Date

RÉSERVÉ À ACTI-DANSE
Le(la) candidat(e) est-il(elle) accepté(e) ? : Oui  Non 
Si non, pour quelles raisons ?
Peut-il(elle) faire une autre demande après avoir rempli les conditions ? Oui  Non 
Autres commentaires :
Approuvé par :			Signature : ______________________________________
		(lettres carrées)
Date :	__________________________________________

Envoyé le